CPR (benyttes til genkendelse af personer)
Fornavn
Efternavn
Titel/stilling
Mobil
Email
E-mail(gentag)
Postnummer/by
 
Specialgruppe
Ledig siden (dd/mm/åååå)
I de sidste tre år har jeg deltaget i følgende kurser/efteruddannelsesaktiviteter
Kursusønske
Dit kursusønske skal være fra portalen www.mediernesefteruddannelse.dk
Kursusudbyder
Kursus periode
Beskrivelse og program. Husk at indsætte link til kurset
Begrundelse
Kursets pris incl. moms
Anslåede rejseudgifter
Andre udgifter (f.eks. bøger)
Har du søgt andre støttebeløb?
Hvis ja, angiv da art og beløb