CPR (benyttes til genkendelse af medlemmer)
Fornavn
Efternavn
Mobil
Email
E-mail(gentag)
Postnummer/by
 
Specialgruppe
Ledig siden (dd/mm/åååå)
I de sidste tre år har jeg deltaget i følgende kurser/efteruddannelsesaktiviteter
Kursusønske
Kursusudbyder
Kursus periode
Beskrivelse & Program
Begrundelse
Kursets pris incl. moms
Anslåede rejseudgifter
Andre udgifter (f.eks. bøger)
Har du søgt andre støttebeløb?
Hvis ja, angiv da art og beløb